__________________党支部于_______年____月____日召开支部大会，以无记名投票方式对是否同意接收________同志为预备党员进行了表决，应到会有表决权的党员________人，实到会有表决权的党员________人，共发出表决票_______张，收回________张，未到会有表决权党员书面意见_______份。其中：有效票_______张，无效票______张。表决结果如下：

唱票人：            计票人：           监票人：

                                    党支部书记签名：

                                    年    月    日